… о проблемах первой медицинской помощи

Что необходимо для построения в нашей стране системы оказания первой помощи при травмах и неотложных состояниях?
Данные статистики Всемирной организации здравоохранения показывают, что при дорожно-транспортных происшествиях в России погибает людей в 5-10 раз больше, чем в развитых странах мира. Одной из важнейших причин этого является практически полное отсутствие оказания первой помощи на месте происшествия до прибытия медицинских работников. Что же может повлиять на ситуацию?

А как у них?
В последнее время в России и за рубежом очень много говорится о большом медицинском и социальном значении травматизма, который является одной из ведущих проблем современной медицины и занимает третье место среди причин смертности населения мира.
Последствия травмы зависят не только от ее тяжести, но и от быстрого оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, направленного на устранение ранних, угрожающих жизни нарушений. Особенное значение раннее начало первой помощи приобретает при выраженных нарушениях кровообращения и дыхания, клинической смерти, кровотечении, переломах, термических и химических ожогах, когда неоказание помощи или запаздывание ее быстро приводит к значительному ухудшению состояния организма и даже смерти.
Многочисленными исследованиями доказано, что раннее оказание медицинской помощи пострадавшему и быстрая доставка его с места происшествия в лечебное учреждение может сохранить жизнь, сократить сроки временной утраты трудоспособности и существенно улучшить окончательные результаты лечения.
В связи с этим в большинстве развитых стран (США, Европейский союз, Австралия, Япония) сформирована и в течение продолжительного времени исправно функционирует система неотложной помощи пострадавшим (EMS, Emergency Medical System), которая объединяет вертикальными и горизонтальными связями службы, оказывающие помощь на догоспитальном этапе, травматологические и другие стационары, административные органы, учебные организации, систему снабжения и другие субъекты оказания помощи пострадавшим. Эта система включает в себя различные звенья: сотрудники экстренных служб (пожарные, полиция и т.п.), подготовленные к оказанию помощи по определенным программам и имеющие соответствующее оборудование; парамедики, подготовленные по более обширной программе, выполняющие расширенный объем помощи; медицинские работники. Работа этой системы характеризуется следующими моментами:
- развитая диспетчерская служба;
- своевременное реагирование на происшествие;
- высокая мобильность бригад, оказывающих помощь, быстрое прибытие их на место происшествия;
- адекватная помощь на месте происшествия и экстренная госпитализация в соответствующие медицинские учреждения.
В том числе функционирование системы направлено на создание условий для максимально широкого участия в оказании первой помощи пострадавшим очевидцев, водителей транспортных средств, полиции, пожарных и пр. Деятельность этой системы включает вопросы обучения, оснащения, организации, финансирования и многое другое, необходимое для ее эффективного функционирования.
О высокой эффективности системы неотложной помощи пострадавшим в этих странах говорят низкий процент летальности и хорошие результаты лечения пострадавших.

Мировой опыт полезен
В Российской Федерации в настоящее время главная роль в оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе отводится службе скорой медицинской помощи. Однако в силу различных причин время прибытия бригады к месту травмы в крупных городах, как правило, составляет не менее 15 минут, а в загородной зоне значительно больше. Именно в этот достаточно короткий промежуток времени определяется судьба большинства пострадавших, так как пока скорая помощь в пути, нарушения в организме пострадавшего при тяжелых травмах быстро нарастают и усугубляют его состояние. Оказание первой помощи очевидцами, водителями транспортных средств, сотрудниками ГИБДД способно было бы устранить или минимизировать некоторые ранние осложнения травмы и поддержать жизнь пострадавшего до прибытия бригады скорой медицинской помощи. Однако сложившаяся ситуация показывает, что несмотря на множество нормативных документов по первой помощи, указаний и разговоров на эту тему, в настоящее время первая помощь пострадавшим практически не оказывается.
Поэтому в России существует острая необходимость заполнения этого этапа оказания помощи пострадавшим и создания всех условий для активного оказания первой помощи широким кругом лиц.
Использование мирового опыта будет, несомненно, полезно для создания такой системы в России. Само собой напрашивается решение о внедрении какой-либо из успешно функционирующих западных систем. Однако слепое копирование может не дать ожидаемого результата и обмануть ожидания. Поэтому использование зарубежного опыта должно производиться очень расчетливо с адаптацией его к российским условиям, к функционирующей системе скорой медицинской помощи.
В процессе создания и совершенствования системы первой помощи может возникнуть желание скопировать и внедрить наиболее развитые организационные схемы, использовать современные возможности транспортировки и эвакуации пострадавших, а также передовые методики оказания помощи, называемые ALS - (Advanced Life Support) (передовая поддержка жизни).
Однако нужно учитывать, что эффект от применения продвинутых методик лечения присутствует только при оказании помощи наиболее тяжелым больным и пострадавшим. Если принять во внимание стоимость, то эти методики могут невольно оказывать вред системе догоспитальной помощи, отклоняя драгоценные ресурсы от менее ярких, но достаточно эффективных вмешательств, которые приносят пользу гораздо большему количеству людей. Поэтому ВОЗ в настоящее время рекомендует проявлять осмотрительность, принимая решение об использовании ALS, и базировать решения на основе ясного понимания соотношения затрат для выполнения этих методов и ожидаемого улучшения результата лечения. ВОЗ рекомендует организацию этого вида помощи пострадавшим только в том случае, если она не идет в ущерб оказанию более простых и массовых видов помощи. Особое значение эта рекомендация получает в странах со средним и низким уровнем доходов населения (к которым принадлежит в настоящее время Россия), где ресурсы здравоохранения и без того ограничены.
Создание в ближайшее время в России единой системы, аналогичной системе Emergency Medical System (EMS), объединяющей оказание помощи на месте происшествия и дальнейшее лечение в стационаре, было бы на сегодняшний момент слишком радикальным шагом, который мог бы нарушить функционирование службы скорой медицинской помощи и травматологических стационаров. Кроме того, это, возможно, создало бы трудновыполнимую задачу, не позволило бы правильно расставить акценты и выбрать приоритеты.

Система первой помощи
В настоящее время в России крайне необходимо создать практически отсутствующую сейчас систему первой помощи, а развитие и улучшение системы скорой медицинской, травматологической и реанимационной помощи пострадавшим проводить как самостоятельное направление. В то же время создание системы первой помощи нужно производить в тесном научном и практическом взаимодействии со службой скорой медицинской помощи с целью их дальнейшей интеграции.
На первом этапе создания системы первой помощи основные усилия необходимо направить на создание условий для оказания даже минимального объема первой помощи наиболее широкими слоями участников. Мировая практика свидетельствует, что суммарный медицинский и экономический эффект от широкого оказания даже самых простых мероприятий первой помощи будет более значительным, чем оказание расширенной помощи ограниченному числу пострадавших.
Для создания системы первой помощи нужно определить ее субъект (потенциальных исполнителей первой помощи) и разделить на однородные группы.
Эти группы могут существенно отличаться друг от друга по численности, вероятности оказания ими первой помощи, степени мотивации к оказанию первой помощи, возрасту, образованию, степени организованности и т.д. Поэтому элементы системы первой помощи (объем оказываемой первой помощи, программы и время обучения, оснащение) для них могут существенно отличаться.
Для создания системы первой помощи ключевым является создание адекватной нормативно-правовой базы. Учитывая разнородность потенциальных участников оказания первой помощи и множественность аспектов, требующих нормативного регулирования, не удастся обойтись каким-либо одним всеобъемлющим нормативным актом. Речь идет, скорее всего, о создании системы нормативно-правовых актов по первой помощи, имеющих свою иерархию, подчиненных единой идеологии и описывающих все аспекты первой помощи для всех ее субъектов. Для создания такой системы необходимо принятие федерального нормативного акта (закона о первой помощи), описывающего основные положения системы первой помощи. После принятия такого закона необходимо создание новых подзаконных нормативных актов для различных составляющих системы первой помощи и различных ее субъектов. Кроме того, необходимо приведение в соответствие закону действующих нормативных актов, имеющих отношение к оказанию первой помощи.
Для успешного функционирования и управления системой первой помощи должен быть создан исполнительный орган в виде координационного совета, выходящего за рамки отдельного министерства или ведомства. Он должен включать в свой состав представителей всех заинтересованных министерств и ведомств, а также решать и координировать все вопросы первой помощи (по аналогии с правительственной комиссией Российской Федерации по обеспечению безопасности дорожного движения). Для эффективной организации деятельности координационного совета, подготовки его решений и выполнения различной текущей работы должна быть создана рабочая группа.

Учиться надо всем
На основании сформированного законодательства по первой помощи необходимо создать систему обучения правилам оказания первой помощи различных потенциальных участников ее оказания. Система обучения должна быть подчинена единой идеологии, должна использовать стандартные программы обучения, методологию и др. Структура системы обучения должна иметь определенную иерархию и разделение функций.
Для этого необходимо создать Федеральный учебно-методический центр по обучению вопросам оказания первой помощи. Основная задача такого центра - методическое обеспечение всей системы обучения, контроль за этой системой и научные разработки в области методик преподавания, организационных схем обучения и др. Реальное обучение в таких центрах должно быть минимизировано и ограничено отдельными группами организаторов и преподавателей первой помощи.
В регионах должны быть созданы специализированные учебные центры для обучения граждан вопросам первой помощи. Эти учебные центры должны выполнять следующие функции.
* Обучение преподавателей различных учебных центров, в которых вопросы первой помощи изучаются в рамках различных немедицинских программ обучения, оснащение их всеми необходимыми материалами для дальнейшего обучения.
* Обучение инструкторов первой помощи как для оказания ими, при необходимости, первой помощи пострадавшим, так и для дальнейшего обучения ими лиц, не имеющих медицинского образования (коллег, сослуживцев и др.). Инструкторы также должны обучаться педагогическим методикам и оснащаться необходимыми материалами для дальнейшего преподавания на рабочих местах предприятий, при проведении инструктажей и т.д.
* Обучение лиц, не имеющих медицинского образования, для оказания ими первой помощи пострадавшим.
Одной из важнейших функций этих центров являются контроль и методическая помощь организациям, проводящим обучение правилам оказании первой помощи.
Кроме того, при создании системы первой помощи необходимо решить весь спектр вопросов, связанных с оснащением потенциальных исполнителей первой помощи средствами для ее оказания.
Необходимо, чтобы все производители аптечек, наборов и укладок первой помощи выпускали свою продукцию в соответствии с утвержденными перечнями. За выполнением этого требования должен быть установлен постоянно действующий контроль со стороны координационного совета по первой помощи, Министерства здравоохранения и социального развития РФ и других контролирующих органов. Кроме того, должна быть создана и отработана система, обеспечивающая попадание аптечек и укладок первой помощи к потребителям.
Создание системы первой помощи является сложной научной и организационной задачей, так как потенциальными ее исполнителями являются все дееспособные граждане страны. Необходимо отметить, что выполнение отдельных элементов системы первой помощи или их несогласованное выполнение не даст ожидаемого результата, либо этот результат будет минимальным. Только комплексное выполнение всех составляющих позволит создать систему первой помощи и повысит частоту и качество оказания первой помощи на догоспитальном этапе.
Пора создать федеральную целевую программу по оказанию первой помощи.

Леонид ДЕЖУРНЫЙ. «Медицинская газета», 27 августа 2008 года