… о системе здравоохранения в России

Глава Центра социальной политики Института экономики РАН Евгений ГОНТМАХЕР: "У нашей медицины простой выбор: или модернизация, или крах"

За нежелание и неумение властей преодолеть кризис системы здравоохранения мы расплачиваемся не только деньгами - годами своей жизни. После президентских выборов опять пошли разговоры: надо с этим безобразием что-то делать. Сейчас Минздравсоцразвития думает над концепцией развития здравоохранения до 2020 года, но о том, что надумало, пока молчит. А эксперты Института современного развития о своих предложениях говорить готовы...
Наш собеседник - ЕВГЕНИЙ ГОНТМАХЕР, руководитель Центра социальной политики Института экономики РАН, член правления Института современного развития.
- Как, по-вашему, сейчас выглядит ситуация в здравоохранении на фоне других социальных проблем?
- С точки зрения запущенности здравоохранение - в самом плохом положении. Здоровье населения ухудшается, и чем больше мы вкладываем в диспансеризацию, профилактику - тем больше растет фиксируемая заболеваемость. Хронические болезни россияне получают на 20 лет раньше, чем на Западе. И живут с ними намного меньше... Одно это должно тревожить посильнее, чем пенсионные дела. Каждый год прибавляется по миллиону инвалидов, из них 40% - трудоспособного возраста! Кто будет платить налоги, чтобы пенсионеры получали хоть какие-то пенсии? А мы до сих пор стоим на развилке, как богатырь перед камнем на дороге, так и не решив, по какому пути идти: либо по пути англо-канадскому с т.н. "общественной", а фактически усовершенствованной советской моделью здравоохранения...
- Это означало бы возвращение к бюджетной медицине?
- Да. Но либо она (со всеми минусами, потому что идеальных моделей нет), либо страховая система. Могут сказать: у нас она уже есть. Но наше обязательное медицинское страхование (ОМС) страхованием никогда по существу не было. Ведь оно фактически финансируется через налог - 3,1% от ЕСН идут целевым образом в федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС). Но персонифицированного учета в отличие от пенсионной системы там нет, а при страховании обязательно должна быть зависимость между тем, сколько вы платите, и тем, что получаете... - А как же частные страховые компании?
- Страховая компания по идее должна контролировать, что происходит с деньгами ОМС. Вы пришли в поликлинику с полисом, вас обслужили и выставили компании счет. Она должна проверить, оказана ли услуга, те ли таблетки выписали, те ли процедуры назначили... Но у нас разве так? Страховщики фактически превратились в простых посредников между ФОМС и медучреждением и берут проценты лишь за то, что перекладывают деньги из одного кармана в другой. Эта система еще и стала коррумпированной: достаточно напомнить, что руководство федерального ФОМС давно в тюрьме ожидает суда... Учредителем территориальных фондов ОМС является местная власть, частные компании отбираются по конкурсу, но мы же знаем, что такое конкурсы в нашей стране! В результате в большинстве субъектов Федерации всех обслуживает одна компания.

"ФОМС - всего лишь денежный мешок"
- Из слов представителей власти следует, что им все уже ясно: нужен переход на т. н. одноканальное финансирование здравоохранения через систему ОМС...
- То ли они не осознают, что мы стоим на распутье и нужно очень быстро сделать выбор, то ли не хотят себя утруждать и идут по накатанной колее: ну есть уже ОМС, сейчас 30% расходов на медицину через него идет (остальное - через бюджеты разных уровней), давайте пустим все 90%! Они хотят минимальными изменениями добиться какого-то результата. Увы, не пройдет.
- Почему? Недавно в правительстве хвалили эксперимент в Чувашии, который заключался как раз в переходе на одноканальное финансирование через ОМС...
- В бюджете Республики Чувашия есть строка "Расходы на здравоохранение", где написано, какая сумма передается в республиканский ФОМС. Если раньше деньги там были расписаны по конкретным больницам уже в бюджете, теперь роспись есть только в бюджете ФОМС, который принимается отдельно. Раньше ФОМС отвечал практически только за зарплату в медучреждениях. Остальное - питание, ремонт, ЖКХ - проплачивали региональный и местный бюджеты. Теперь ФОМС будет проплачивать все. За местными бюджетами остаются только такие медицинские учреждения, куда люди обращаются эпизодически, вроде "скорой помощи"...
- Эксперимент действительно успешный?
- Повысилось ли от этого качество медпомощи - сказать сложно. Да, одноканальное финансирование в любом случае лучше: когда есть несколько источников поступления денег, очень усложнены планирование и контроль... И на федеральном уровне они нужны, никто не спорит. Но важно понять, что страхование от этого не появится! ФОМС - всего лишь денежный мешок при Минздраве, а региональные ФОМС - мешки при местных правительствах, их возглавляют руководители местной медицины...

Медицина без стандартов
- А вы что предлагаете?
- Мы предлагаем на довольно длительный срок - лет на 20-30, до тех пор, пока не добьемся снижения показателей заболеваемости до уровня Западной Европы, - ввести одноканальное финансирование системы здравоохранения напрямую через бюджет. Если речь идет о федеральном медицинском центре - через федеральный бюджет. Если об областной больнице - через областной. Если о муниципальной поликлинике - муниципальный.
- А ФОМС куда девать?
- Трансформировать в государственные расчетные центры, где будут фиксироваться все расходы, причем персонифицированно. Или в частные медицинские фонды, которые будут заниматься добровольным медстрахованием - там есть инфраструктура, люди, их можно переквалифицировать...
Но правильно организованные финансовые потоки - далеко не все. В России нет системы медико-экономических стандартов лечения. Стандарт - это показания по лечению типичных заболеваний: какие лекарства, процедуры... Минздрав утвердил около 500 стандартов, а нужно их несколько тысяч. Но даже утвержденные стандарты неполные - там нет денег, сколько что стоит. Знаете почему? Если все обсчитать, то окажется, что нынешнего бюджета здравоохранения катастрофически не хватает.
- Какой смысл тогда в их разработке и утверждении?
- В том-то все и дело! Мы посчитали с коллегами, работающими в системе здравоохранения, что средняя зарплата врача должна быть в 2 раза выше средней зарплаты по региону проживания, зарплата медсестры - на уровне средней по региону, санитарки - на уровне 70% от средней. Это очень сильно повысит стоимость стандарта, если считать его в рублях. А если в стандарт лечения в больницах включить приличное питание, нормальные материальные условия содержания поликлиник и больниц, коммунальные услуги - получим расходы на медицину не 3% ВВП, как сейчас, а 7%...
- Президент говорил об увеличении к 2020 году расходов "в разы"!
- "Разы" - это сколько? В рублях - к 2020 году надо в 10 раз увеличить финансирование, а к году 2012-му - раз в 5. Но и при наличии доброй воли все упирается в стандарты...
Некоторые критерии, предложенные Минздравом, вызывают удивление. Например, число случаев госпитализации на территории, которая закреплена за участковым врачом. Да, многое можно делать амбулаторно. Но если вы напрямую привяжете число госпитализаций к зарплате - все больные будут дома сидеть, а им, может, нужна срочная операция. Это антистимулы!
- Но как определить качество работы врача?
- Точность диагноза и соответствие лечения стандарту - вот главные критерии.
- А точность диагноза только вскрытие покажет!
- Нужны еще персонифицированный учет и единая информсистема. Как в нормальной западной стране: приходите к врачу в любом регионе, он включает компьютер, набирает ваше имя и тут же видит все ваши диагнозы и сам свои действия вписывает в компьютер. И это не сотрешь, и всегда можно проверить, чем и должен заниматься, например, Росздравнадзор вместе с врачебными ассоциациями. Но без стандартов опять никак: в любой точке страны вы должны получать более-менее одинаковую помощь. Конечно, чтобы создать такой персонифицированный учет, потребуется не один год.
- И это расходы сверх 7%...
- Да. Но иначе нормальной медицины и - главное - нормального здоровья у нас не будет. Что еще важно? У нас бурно идет процесс замещения бесплатной помощи платной. Это нужно остановить. Нужно сказать: 7% ВВП - это бесплатно. Вы приходите в поликлинику, вам поставили диагноз и выдали бумажку, где написано, на что вы имеете право в рамках бесплатной медицины. Если хотите еще что-то - доплатите. Но любое действие, любой приход ваш к врачу должен быть самым четким образом оговорен. Это и называется "программа госгарантий"...

"Мы просто въедем в кризис"
- Принципиальные решения нужно принять до одобрения концепции развития здравоохранения до 2020 года?
- Да. Наблюдая ситуацию с высот кремлевско-рублевской медицины, проще всего сказать: будет одноканальное финансирование через ОМС, и все встанет на свои места! Очень велика вероятность того, что будут приняты именно такого типа полумеры. Минфин в очередной раз скажет: денег нет - и все сведется к точечным преобразованиям... Именно поэтому наш институт забил тревогу. В проекте концепции развития здравоохранения, который я видел, Минздравсоцразвития предложил 60% подоходного налога целевым образом отчислять на здравоохранение, но Минфин уже умял долю до 30%, и означает ли это увеличение финансирования - большой вопрос. А вы знаете, что в том трехлетнем бюджете, по которому мы с вами живем, с учетом инфляции расходы на здравоохранение фактически от года к году не повышаются?
- Ваши предложения уже у кого-то на столе лежат?
- Они направлены Президенту РФ. Мы предложили не ставить точку, не успокаиваться на полумерах, а еще пообсуждать, и не келейно. Лучше лишние полгода-год потратить, но принять реальный документ (я имею в виду концепцию), который исправит ситуацию...
Вот в 2004 году после послания президента Путина, где он говорил о здравоохранении, создали рабочие группы и подготовили несколько законов, в том числе и по госгарантиям. Еще были иллюзии, что можно что-то сделать с ОМС... Но все затихло: те госгарантии, которые закладывались в законе, показались неподъемными с финансовой точки зрения. Потом была монетизации, полностью отбившая вкус к социальному реформированию, а цены на нефть пошли наверх, и власти решили, что можно успокоиться.
- Тогда категорически против реформы выступила медицинская общественность. Вы привлекали ее к работе?
- Это предложения готовили эксперты-экономисты. Но и среди экономистов есть разные точки зрения. Если же говорить о медицинском сообществе, то были обсуждения, и в общем наши идеи одобрены.
- Минздрав знает о ваших предложениях?
- Да. Но он ждет отмашки сверху. Президента ли, премьера ли... Но мы в 125-й раз наступаем на одни и те же грабли. Такое ощущение, что власти не понимают, что и вне правительства есть эксперты, профессиональные сообщества, международный опыт... Опять тот же стиль работы! Вот полгода идет подготовка предложений по пенсионной реформе. Когда утром на рабочую группу в министерство приходили люди, им выдавали бумаги, а вечером на выходе забирали: не дай бог кому-то покажут и кто-то что-то узнает. Смешно и глупо! Я понимаю, разработка оружия массового поражения - топ-секрет, но тут-то чего скрывать? Конечно, в результате такого обсуждения рождаются только полумеры.
- Вы считаете, что меньше чем 7% ВВП не обойтись. А Кудрин скажет: в целях борьбы в инфляцией ни в коем случае нельзя увеличивать расходы...
- Когда мы предлагаем увеличить расходы на пенсии, образование, медицину - мы предлагаем другие расходы уменьшить. На госкорпорации, на содержание госаппарата... Надо проводить другую бюджетную политику! Причем нельзя сейчас заняться пенсионной системой, через 15 лет - здравоохранением, а еще через 15 лет - политической системой. Все надо делать сразу. Последние 8 лет, к сожалению, так у нас сложилось, что все отодвинули на сейчас. На Дмитрия Анатольевича Медведева.
- А Дмитрий Анатольевич, может, решит отодвинуть еще дальше, а то и Владимир Владимирович захочет опять в президенты и побоится будоражить социальное болото...
- Отодвигать дальше - и это все понимают - уже невозможно. Мы просто через 2-3 года въедем в кризис, и мало не покажется. Да, реформы дискуссионные, требуют больших вложений и усилий, многие их не хотят. По нашим оценкам, только 10 шансов из 100, что модернизация в России состоится. Но нет выбора: или модернизация, или крах.

***
СПРАВКА "МК"
Недавно министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова озвучила страшные цифры, характеризующие состояние нашего здравоохранения. В 2007 году смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составила 829 человек на 100 тыс. населения. В странах "старой" Европы этот показатель - 214, в США - 315, а в странах "новой" Европы - 493... Смертность от онкозаболеваний в прошлом году составила в России 202,3 на 100 тыс. населения - это на 30% больше, чем в странах "старой" Европы.

Беседовала Марина ОЗЕРОВА. «Московский комсомолец», 27 августа 2008 года