Российское здравоохранение: тенденции и вызовы
		Над темой номера работал Сергей ШИШКИН1

Три ключевых вопроса к системе здравоохранения

Рассмотренные тенденции предстают как серьезные вызовы российской системе здравоохранения. Они были порождены переходным периодом. Между тем начавшийся экономический рост формирует совершенно новые вызовы системе здравоохранения, которые еще только начинают проявляться.

Во-первых, задачи модернизации российской экономики будут подталкивать государство к росту расходов на здравоохранение и одновременно к предъявлению требований повышения эффективности использования направляемых в него ресурсов. Сейчас государство тратит 3,5% ВВП на здравоохранение. В странах с развитой рыночной экономикой, к которым мы хотим приблизиться лет через 15, государство тратит на здравоохранение не менее 6% ВВП. Увеличить на 2,5 процентного пункта расходы на здравоохранение в долях ВВП за 15 лет - задача трудно разрешимая без ущерба для экономического роста. Следовательно, политика стимулирования экономического роста потребует повышения эффективности использования ресурсов, которые будут направляться на здравоохранение. Объемы финансирования, конечно, будут расти, но повышение эффективности их использования становится очень серьезной задачей, и государство будет требовать от системы здравоохранения более рационального использования направляемых в нее ресурсов.

Во-вторых, в российской экономике усилится конкуренция между работодателями за высококвалифицированную рабочую силу. И следует ожидать, что качество социального пакета, который уже сейчас вводится в некоторых корпорациях, станет инструментом конкуренции на рынке за высококвалифицированную рабочую силу. Со стороны работодателей усилятся требования к созданию, развитию и функционированию эффективных систем медицинского страхования и эффективных систем оказания качественной медицинской помощи их работникам. И это станет серьезным вызовом существующей системе здравоохранения.

В-третьих, растущий средний класс будет формировать более высокие требования к качеству медицинской помощи. По имеющимся оценкам, на сегодняшний день в нашей стране средний класс составляет около 20%. Если мы сохраним высокие темпы экономического роста, то лет через 15 средний класс будет составлять не менее 50% населения. Для среднего класса будет характерно более ответственное отношение к здоровью, желание и способность вкладывать средства в профилактику и лечение заболеваний. И это тоже станет серьезным вызовом системе здравоохранения.

И, наконец, дифференциация регионов по уровню экономического развития будет не уменьшаться, а увеличиваться. И, соответственно, будут усиливаться различия между регионами в размерах подушевого финансирования здравоохранения и в доступности медицинской помощи, и будут усиливаться требования со стороны основной части российских регионов к политике государства по перераспределению доходов.

Главные риски дальнейшего развития системы здравоохранения состоят в следующем:

• государственные и частные расходы на здравоохранение будут расти высокими темпами, но эффективность системы оказания медицинской помощи будет оставаться низкой;
  
• дифференциация в доступности качественной медицинской помощи для населения с разными доходами и местом жительства будет усиливаться;
  
• способность государства к развитию институтов организации и финансирования здравоохранения будет развиваться очень медленно;
  
• массовое сознание в отношении медицинского обслуживания будет длительное время оставаться раздвоенным, сочетая ценности всеобщего равенства и патернализма в получении медицинской помощи с готовностью платить медицинским работникам за внимание и качество.

Характер ответов на вызовы системе здравоохранения будет определяться тремя главными факторами: 1) объемом ресурсов, направляемых государством, населением, работодателями на обеспечение медицинской помощи; 2) динамикой изменений в отношении общества к ценностям здоровья и проблемам здравоохранения, силой давления на государство и систему здравоохранения со стороны населения, прежде всего среднего класса, и работодателей; 3) эволюцией способности государства к развитию институтов организации и финансирования здравоохранения, в том числе способности проводить последовательную антикоррупционную политику.

Можно выделить три ключевых вопроса, от ответа на которые зависит характер развития российской системы здравоохранения в обозримой перспективе.

• Что должно гарантировать государство?
  
• Где будет лечиться средний класс?
  
• Кому будем платить за получение качественной медицинской помощи: страховщику или врачу?

Формально государство сегодня гарантирует бесплатное оказание населению почти всех видов медицинской помощи. Но эти гарантии неконкретны и финансово не обеспечены. Оставить существующие гарантии бесплатной помощи неконкретными, с размытыми границами между бесплатной и платной помощью - это значит обречь финансовые затраты государства на неэффективное использование, сохранить барьеры в доступности медицинской помощи для бедных и части среднего класса и общую неудовлетворенность населения работой системы здравоохранения. Когда гарантии нечеткие, тогда и пациент платит, и государственные деньги расходуются неэффективно, и сохраняются неформальные платежи.

Этому есть альтернатива. Следует конкретизировать гарантии по видам, объемам, технологиям, порядку, условиям оказания медицинской помощи через систему стандартов оказания медицинской помощи при заболеваниях, по крайней мере, при наиболее массовых заболеваниях. Статистика показывает, что 300-400 заболеваний дают 80% обращаемости населения за медицинской помощью. Стандарты будут служить для определения набора медицинских технологий, бесплатное лечение по которым обеспечивается государством. Нужно подчеркнуть, что объемы медицинских услуг и лекарственных средств, бесплатно предоставляемых каждому пациенту по стандарту, не подлежат нормированию, а определяются лечащим врачом по медицинским показаниям. Медицинские стандарты должны учитываться при обосновании необходимого уровня финансирования государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и материально-технического обеспечения медицинских учреждений.

Если стандарты оказания медицинской помощи дополнить стандартами оснащения медицинских учреждений для лечения таких заболеваний, то можно будет выделять наиболее приоритетные заболевания и шаг за шагом добиваться полного обеспечения медицинских учреждений финансовыми и материальными ресурсами для их бесплатного лечения.

Решающее значение для характера дальнейшего развития российской системы здравоохранения будет иметь ответ на вопрос, в какой из ее частей будет лечиться растущий средний класс: в частной системе, уже быстро растущей и готовой предложить платежеспособным пациентам медицинское обслуживание высокого качества, или в государственной системе. Сможет ли последняя трансформироваться и стать адекватной запросам всего населения, или она будет низкоэффективной системой преимущественно для бедных, неспособных платить за лечение, а небедные станут получать большую часть медицинской помощи в частных клиниках? Такая дифференциация систем здравоохранения будет усиливать проблему социальной дифференциации. Возможность противодействия такому развитию событий будет зависеть от желания и способности государства провести реструктуризацию системы здравоохранения и создать новые механизмы мотивации учреждений и медицинских работников к повышению эффективности и качества.

Будущее российского здравоохранения во многом будет определяться тем, какие механизмы получения услуг требуемого качества будут для населения наиболее эффективными. Сейчас это преимущественно механизмы платных медицинских услуг и неформальной оплаты услуг медицинских работников. Но они не обеспечивают действенной защиты пациентов против навязывания избыточных услуг, вымогательства, последствий врачебных ошибок. Альтернативой является медицинское страхование, в котором между врачом и пациентом появляется информированный посредник, экономический заинтересованный в своевременном, качественном и эффективном лечении своих застрахованных. Но для того, чтобы институты медицинского страхования именно так и работали и начали вытеснять неформальные платежи, необходима модернизация системы обязательного медицинского страхования и последовательная политика стимулирования развития добровольного страхования и форм его сочетания с обязательным.

Нужно также реформировать механизмы оплаты труда работников здравоохранения. Повышение заработной платы на 30%, даже на 50% не создаст серьезных стимулов для того, чтобы медицинский персонал качественно работал, потому что неформальные платежи все равно выше, и существующая форма оплаты труда плохо связана с результатом.

Очевидно, что реформа системы оплаты труда потребует времени. Ни за год, ни за два не увеличить заработную плату до уровня, который сами медицинские работники считают для себя достойным и обеспечивают его с помощью неформальных платежей пациентов. Но без реформирования механизмов оплаты труда, без создания механизма мотивации качества для врачей, мотивации из общественных источников финансирования, а не из карманов населения, мы не повысим эффективность общественной системы здравоохранения.