Российское здравоохранение: тенденции и вызовы
		Над темой номера работал Сергей ШИШКИН1

Точечное лечение проблемных зон деньгами

Начиная с 2005 года государство значительно увеличило финансирование здравоохранения (в 2005 году прирост за год составил 23% в реальном выражении, а в 2006 году - 16%). Был произведен массированный вброс финансовых средств для селективного финансирования некоторых проблемных зон в оказании бесплатной медицинской помощи для ослабления их остроты. В качестве таких зон были выбраны лекарственное обеспечение льготников, развитие первичной медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами, педиатрами, службой скорой помощи, расширение объемов высокоспециализированной медицинской помощи и ряд других. В управленческом аспекте главными направлениями действий государства стали программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) отдельных категорий граждан, получающих государственную социальную помощь из федерального бюджета (с 2005 года), и Национальный проект "Здоровье" (с 2006 года).

Лекарственное обеспечение льготников, действительно, улучшилось по сравнению с тем, что было до 2005 года, но организация этой программы страдала серьезными изъянами, которые породили неконтролируемый рост объемов выписываемых лекарственных препаратов и цен на них и дефицит финансирования программы. В 2006 году сумма выставленных дистрибьюторами счетов на оплату поставленных льготникам лекарственных средств превысила первоначально запланированную в бюджете сумму в 2,2 раза, в 2007 году - в 1,6 раза. Проблемы со своевременной оплатой счетов поставщиков лекарственных средств приводили к временным сокращениям поставок препаратов, возникновению неопределенности в сроках ожидания отпуска лекарств по выписанным рецептам. У льготников были порождены неоправданные надежды, которые затем сменились разочарованием и неудовлетворенностью. И за все это государству пришлось дорого заплатить - примерно 187 млрд. рублей за три года (табл. 1), не считая размеров денежной компенсации льготникам, которые вышли из этой программы. В 2008 году число льготников, оставшихся в программе ДЛО, уменьшилось до 5,5 млн. человек, то есть составило 33% от общей численности категорий населения, имеющих право на получение социальной помощи из федерального бюджета (16,9 млн. человек).

Таблица 1. Показатели Программы дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, получающих государственную социальную помощь из федерального бюджета

Расходы на Национальный проект из федерального бюджета и государственных внебюджетных фондов составили 78,9 млрд. рублей в 2006 году и 143,6 млрд. рублей в 2007 году, или, примерно, 10% совокупных расходов государства на здравоохранение. Насколько результативными были эти затраты? Возьмем для примера одно из главных мероприятий проекта - осуществление дополнительных денежных выплат врачам первичного звена (участковым терапевтам, педиатрам, врачам общей практики) и работающим с ними медсестрам в размере 10 тыс. рублей и 5 тыс. рублей в месяц соответственно, а также медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи: 5 тыс. рублей в месяц - врачам, 3,5 тыс. рублей в месяц - фельдшерам (акушеркам) и 2,5 тыс. рублей в месяц - медицинским сестрам.
В результате за два года заработная плата 690 тыс. медицинских работников первичного звена повысилась почти в 1,6 раза (у врачей и медсестер в 2,5-3 раза, фельдшеров скорой помощи на 55%) и составила у участковых врачей в среднем 22,6 тыс. рублей, у врачей-специалистов - 15,5 тыс. рублей. Но размеры выплат и условия их получения оказались никак не связанными с качеством работы.

Можно выделить следующие реальные результаты повышения оплаты труда врачам и медицинским сестрам, оказывающим первичную медицинскую помощь, осуществленного в рамках Национального проекта "Здоровье" в 2006-2007 годах:

1. Повышение денежного вознаграждения повлекло за собой повышение привлекательности работы в первичном звене, но этого оказалось недостаточно для занятия всех вакантных должностей участковых терапевтов и педиатров.
   
2. Объем работы терапевтов и педиатров существенно возрос. По оценкам самих врачей, - примерно на 25-30%. Это вызвано необходимостью тратить много времени на выписку рецептов по программе ДЛО, и возросшим объемом отчетности за выполнение мероприятий Национального проекта (диспансеризация и др.). Повышение оплаты по факту оказалось оплатой в основном дополнительной "бумажной работы".
   
3. Надбавки субъективно воспринимаются участковыми врачами как справедливый и оправданный шаг, как "возврат государством старых долгов", а не как мера, обязывающая их лучше работать.
   
4. Получение надбавки не сказалось прямым образом на качестве оказываемой медицинской помощи терапевтами и педиатрами. По некоторым оценкам, это качество даже снизилось, благодаря нарастанию бумажного вала отчетности, снижению фактических размеров времени на осмотр пациента при приеме. Правда, заметно повысилось качество оформления документации, врачи стали относиться к этой части своей работы более ответственно.
   
5. Введение надбавок только работникам первичного звена негативно воспринимается другими врачами, прежде всего узкими специалистами поликлиник. Скрытое или открытое недовольство породило конфликтное напряжение в поликлиниках, которое не изжито до сих пор. Врачи стационаров, также воспринимают предпринятый шаг как подчеркнуто несправедливый, поскольку считают, что сложность работы, уровень риска, ответственности у врачей стационаров не сопоставим с участковыми врачами. В целом демотивирующий эффект селективного повышения оплаты труда терапевтам и педиатрам оказался весьма значителен для других категорий врачей.