Рак щитовидной железы у детей и взрослых Белгородской области в постчернобыльский период

Т.П. Голивец¹
(Опубликовано в журнале "Современная онкология", 2002, Том 04, №4,
адрес: http://www.consilium-medicum.com/media/onkology/02_04/194.shtml)

Проведен анализ роста случаев рака щитовидной железы (ЩЖ) у населения Белгородской области в постчернобыльский период (1986–2000 годы). За этот период с впервые установленным диагнозом рака ЩЖ зарегистрировано 795 случаев, из них 63 – у детей и подростков. Пик заболеваемости зафиксирован в 1996 г. и составил 10,5 случаев на 100 тысяч населения, превышая средние показатели по России почти в 3 раза (3,71 случай на 100 тысяч населения по РФ). Полученные данные сопоставимы с таковыми в наиболее загрязненных областях России (Брянской, Орловской, Тульской). Сделано предположение, что рост заболеваемости раком ЩЖ связан с действием "неучтенных" радионуклидов йода, которые, вероятно, имели место в апреле–июне 1986 года после аварии на Чернобыльской АЭС.

В связи с аварией на Чернобыльской АЭС вновь возник интерес к изучению радиогенного рака ЩЖ. Как известно, эта катастрофа сопровождалась выбросом в атмосферу значительных количеств радионуклидов йода, ставших источником загрязнения густонаселенных территорий Белоруссии, Северной Украины и Центрально-экономического региона России. Именно на этих территориях отмечен всплеск заболеваемости раком ЩЖ как у детей, так и у взрослого населения².

Несмотря на относительно низкий уровень загрязнения почв 137Cs (от 1 до 5 Ku/км²) и отсутствие плановых широкомасштабных скрининговых мероприятий, особенно среди взрослого населения, в Белгородской области на протяжении последних лет отмечен существенный рост злокачественных новообразований ЩЖ. По официальным данным областного онкодиспансера, за период 1986–2000 годов диагноз рака ЩЖ верифицирован у 795 пациентов (учетные данные на январь 2001 г.). Связан ли этот рост заболеваемости с действием радионуклидов йода после аварии на Чернобыльской АЭС, остается для нашей области открытым вопросом.

Следует сказать, что Белгородская область – это территория с преимущественным аграрным производством и сравнительно невысоким уровнем загрязнения экзотоксикантами. По данным Госсанэпиднадзора, выбросы загрязняющих веществ в области значительно ниже предельно допустимых концентраций. Имеются территории, где уровень загрязнения промышленными токсикантами значительно превышает допустимые значения, но динамика его роста в последние годы не менялась. Достаточно много в почве и окружающей среде жизненно важных микроэлементов, в том числе и стабильного йода. Медиана концентрации йода в моче детей, обследованных в 7 районах области, варьирует от 74,4 до 144 мкг/л, т.е. от легкой степени йодной недостаточности до полной йодной обеспеченности.

Таким образом, объяснить рост заболеваемости раком ЩЖ природными или экологическими особенностями региона не представляется возможным, поскольку это веками сложившаяся обстановка. В связи с этим остается актуальной проблема анализа заболеваемости злокачественными новообразованиями ЩЖ населения области в поставарийный период.

С этих позиций нами прослежена динамика роста случаев рака ЩЖ, в первую очередь у лиц 1968–1986 годов рождения (дети и подростки на момент аварии), проживающих в Белгородской области в течение действия радионуклидов йода (апрель–июнь 1986 года), а также у всей популяции в целом.

По данным областного центра Государственной статистики, когорта детей и подростков на момент аварии насчитывала 360940 человек. На 1 января 2001 года диагноз рака ЩЖ верифицирован у 63 человек (табл. 1).

Таблица 1. Число зарегистрированных случаев рака ЩЖ у лиц 0–18 лет на период аварии (1968–1986 годы рождения)

Из данных, представленных в табл. 1, видно, что за период первой пятилетки после аварии (1986–1990 гг.) выявлено всего 7 случаев заболевания, во вторую пятилетку (1991–1995 гг.) – 21 случай, в третью (1996–2000 годов) – 35 случаев рака ЩЖ.

Динамика заболеваемости раком ЩЖ у детей и подростков Белгородской области после аварии на Чернобыльской АЭС во многом совпадает с таковой у детей и подростков других наиболее загрязненных территорий России (Брянской, Орловской, Тульской, Калужской)³. Отсутствие роста заболеваемости в первые 5 лет после аварии рассматривается многими исследователями как латентный период, характерный для радиогенных раков ЩЖ⁴ После завершения минимального латентного периода (~5 лет) происходит рост заболеваемости, который сохраняется на достаточно высоком уровне до настоящего времени.

Первые случаи тиреоидных злокачественных новообразований у детей и подростков в Белгородской области начали регистрироваться с 1989 г., достигая максимальных значений через 10 лет после аварии на Чернобыльской АЭС (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика регистрации рака ЩЖ у детей и подростков (0–18 лет на момент аварии) в поставарийный период

Аналогичная картина заболеваемости детей и подростков раком ЩЖ неоднократно описана в отечественной и зарубежной литературе⁵.

Такое совпадение позволяет нам высказать предположение о том, что развившиеся раки ЩЖ у детей и подростков Белгородской области имеют радиогенную природу с характерным латентным периодом 4–5 лет.

Вторым клиническим фактом, свидетельствующим о возможной радиогенной природе детских раков ЩЖ, является их агрессивное течение⁶. Так, у 32 пациентов из детской когорты был диагностирован папиллярный рак, у 21 из них в момент выявления заболевания наблюдались множественные метастазы в лимфатических узлах шеи и капсуле ЩЖ. Кроме того, еще у 3 пациентов с папиллярным раком были обнаружены множественные метастазы в легких. Среди 29 случаев, впервые выявленных фолликулярных раков, инвазивные формы наблюдались у 3 пациентов. В возрастной группе детей "от 0 до 4 лет на период аварии" (по мнению многих авторов, обладающих особой радиочувствительностью), выявлено 6 случаев заболевания у девочек, все из которых представлены папиллярным раком с метастазированием в капсулу ЩЖ и лимфатические узлы шеи.

Кроме того, еще у 2 девочек в возрасте 16 и 17 лет (5 и 6 лет на период аварии) были диагностированы низко дифференцированные формы рака, один случай из которых закончился летальным исходом.

Третьим характерным фактом является отсутствие роста заболеваемости раком ЩЖ у детей, родившихся после распада радионуклидов йода (1987 года рождения и моложе). На 01 января 2002 г. в области зарегистрировано всего лишь 3 случая заболеваний (2 девочки и 1 мальчик, в 1997–1999 годах в возрасте 8–11 лет), что соответствует спорадическому уровню заболеваемости.

Таким образом, из проведенного анализа детской заболеваемости по полученным за 15-летний период сведениям есть основание предполагать, что наступившая клиническая манифестация проявлений рака ЩЖ является результатом отдаленных воздействий радионуклидов йода на тиреоидную ткань пострадавших детей.

Проведенный нами анализ заболеваемости раком ЩЖ у взрослого населения Белгородской области также свидетельствует о возможности радиогенной природы их развития. Первое, что обращает на себя внимание, – это рост заболеваемости с наличием минимального латентного периода, равного примерно 5–6 годам (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика регистрации раков ЩЖ среди взрослого населения в постчернобыльский период

Начиная с 1992 года отмечается стабильный и продолжающийся рост числа случаев заболевания. Удельный вес рака ЩЖ в структуре общей онкозаболеваемости области в 1996 году составил 3,3% вместо 0,1% в 1986 году (табл. 2). При этом показатели, характеризующие общую онкологическую заболеваемость мужского и женского населения области, остаются на протяжении 15-летнего периода на относительно стабильном уровне. Эти показатели в 2000 году увеличились по сравнению с 1986 годом всего на 15,2%. Необходимо отметить, что темпы роста общей онкозаболеваемости в Белгородской области ниже по сравнению со средними показателями заболеваемости в Российской Федерации.

Таблица 2. Удельный вес злокачественных новообразований ЩЖ в структуре общей онкозаболеваемости Белгородской области (онкозаболеваемость на 100 тысяч населения)

Онкозаболеваемость ЩЖ, в том числе и у детей, в Белгородской области до аварии традиционно была ниже российских показателей. Если в 1986 году и в годы, предшествующие аварии, показатель заболеваемости раком ЩЖ в области составлял 0,37 случая на 100000 населения в год, то уже через 5 лет после аварии он существенно возрос, составил 2,82 случая и сравнялся с показателями заболеваемости Российской статистики. Последующие годы также характеризуются неуклонным ростом злокачественных новообразований ЩЖ, пик которого зафиксирован в 1996 году и составил 10,57 случая на 100 тыс. населения, превышая средние показатели по России почти в 3 раза (3,71 случая на 100 тыс. населения по РФ) (табл. 2).

Заболеваемость раком ЩЖ превалирует у женского населения. Это соотношение еще в большей степени смещается после 1991 г. за счет интенсивного роста числа случаев заболевания у женщин (рис. 2).

Наглядным фактом для нашей когорты является сокращение латентного периода, характерного для радиогенных раков, минимальный срок которого составляет примерно 5–6 лет у всех возрастных групп. По мнению специалистов Обнинского МРНЦ (Е.М. Паршкова и соавторами), сокращение времени латентного периода злокачественных новообразований является основным свидетельством радиогенной природы постчернобыльских раков ЩЖ. Сокращение времени латентного периода привело к регистрации первых случаев рака ЩЖ у детей и росту числа случаев рака ЩЖ у взрослых уже через 5 лет после аварии на Чернобыльской АЭС.

Отсутствие роста заболеваемости в первые 5 лет после аварии подтверждает вывод авторов о том, что выявленные в 1986–1990 гг. случаи рака ЩЖ можно рассматривать как спонтанные, не связанные с действием радионуклидов йода. Следовательно, показатели заболеваемости раком ЩЖ за период 1986–1990 годов можно использовать как фоновые для сравнительного анализа заболеваемости в последующие периоды наблюдения 1991–1995 и 1996–2000 годов. Превышение числа случаев рака ЩЖ, зарегистрированное в постлатентный период (1991–1995 и 1996–2000 годы), над фоновыми спонтанными показателями 1986–1990 годов, по-видимому, можно считать радиационно-обусловленным (рис. 3, 4).

Рисунок 3. Заболеваемость раком ЩЖ в разные периоды наблюдения после аварии на Чернобыльской АЭС

Рисунок 4. Превышение числа случаев рака ЩЖ в различных возрастных группах над спонтанным уровнем заболеваемости (1986–1990 годы) в первый (1991–1995 годы) и второй (1996–2000 годы) постлатентные периоды наблюдения

Таким образом, несмотря на официальные данные Росгидромета об относительно низком уровне загрязнения территории Белгородской области радионуклидами 137Cs (от 1 до 5 Ku/км²), небольшую площадь загрязнения (6%), отмечен рост заболеваемости раком ЩЖ как среди детского, так и взрослого населения. Причем динамика заболеваемости в популяции аналогична таковой в наиболее загрязненных территориях Российской Федерации (Брянская, Орловская, Тульская). Такое совпадение результатов позволяет нам высказать предположение о том, что превышение случаев рака ЩЖ в 1999–2000 годах, т.е. после завершения минимального латентного периода, можно отнести за счет действия "неучтенных" радионуклидов йода, которые вероятно имели место в мае–июне 1986 года на территории Белгородской области. Одним из ярких подтверждений такого предположения является отсутствие роста случаев злокачественных новообразований у детей, родившихся в 1987 году и позже, т.е. после распада радионуклида.

Какого-либо объяснения данному факту в настоящее время мы не имеем. Монотонный рост общей онкопатологии свидетельствует об устойчивости экологии на протяжении всего периода наблюдения (1986–2000 годы). Влияние легкой степени йодной недостаточности на рост тиреоидной онкопатологии более чем сомнителен, поскольку он имел место и до аварии и в настоящее время, но рост случаев рака ЩЖ начал фиксироваться с четко определенного времени, с 1992 года. Объяснить повышение заболеваемости за счет улучшения диагностики также маловероятно. Как мы уже отмечали, скрининговые исследования в области практически не проводились. В настоящее время, несмотря на повышенную настороженность врачей к тиреоидной патологии у детей, за 15 лет выявлено всего 3 случая заболеваемости, что соответствует спонтанному уровню, характерному для центральных областей России.

Выводы

1. В Белгородской области заболеваемость раком ЩЖ, как у детского, так и у взрослого населения до аварии на Чернобыльской АЭС и в первые 5 лет после аварии традиционно была ниже российских показателей (2,3 на 100 тысяч) и в целом в популяции составила 0,37–1,0 случая на 100 тыс. населения.
2. Начиная с 1991–1992 годов, т.е. после завершения минимального латентного периода, характерного для радиогенных раков ЩЖ, отмечен значительный рост тиреоидной онкозаболеваемости во всей популяции и показатель в 1996 году составил 10,57 на 100 тысяч населения, превышая Российские данные более чем в 3 раза.
3. Выявленная динамика заболеваемости раком ЩЖ у детей и взрослых в Белгородской области сопоставима с таковой для территорий, наиболее пострадавших в России после аварии на Чернобыльской АЭС (Брянская, Орловская, Тульская), что позволяет отнести превышение случаев рака над фоновыми значениями за счет радиогенной природы.
4. В пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС территориях, где не проводились широкомасштабные дозиметрические исследования, связь с действием радиации необходимо устанавливать по характерному факту роста онкозаболеваемости ЩЖ (повышенная заболеваемость среди детского населения, агрессивность течения детских раков, наличие минимального латентного периода (5 лет), характерного для радиогенных раков, отсутствие роста заболеваемости у детей, родившихся после аварии в 1987 году и позже).

¹ Белгородская областная клиническая больница (главный врач – д-р мед. наук В.Ф.Куликовский).
² Демидчик Е.П. Цыб А.Ф. Лушников Е.Ф. и др. Рак щитовидной железы у детей (последствия аварии на Чернобыльской АЭС. М.: Медицина, 1996, 208 с.; Якоб П. Междун. журн. рад. мед., 1999; 3–4 (3–4): 7–10.; Лушников Е.Ф., Франк Г.А., Абросимов А.Ю., Ременник Л.В. Арх. патол., 1997; 5: 45–50.; Ременник Л.В., Старинский В.В., Макеева В.Д. Медицинские последствия аварии на Чернобыльской АЭС, ИздАт, 1995; 28–31.;Тронько Н.Д., Богданова Т.П. Рак щитовидной железы у детей Украины (последствия Чернобыльской катастрофы). Киев, 1997; 199 с.; Kazakov VS, Demidchik ER, Astakhova LN. Nature, 1992; 359: 21.; Ron E, Lubm JH, Schneider AB. Nature 1992; 360 (1): 113.; Shigematsu I, Thiessen JW. Nature, 1992; 359 (5): 682.
³ Паршков Е.М.. Цыб А.Ф. Степаненко В.Ф. Всерос. конф. "Радиологические, медицинские и социально-экономические последствия аварии на ЧАЭС. Реабилитация территорий и населения". Тезисы докл. М., 1995; 57 с.; Паршков Е.М., Цыб А.Ф., Шахтарин В.В. и др. Патология щитовидной железы детей и подростков Брянской области, подвергшихся радиационному воздействию в результате Чернобыльской аварии // ИздАТ. 1995; 17–28.; Паршков Е.М. Патогенез радиационно-индуцированного рака щитовидной железы у детей, пострадавших вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Междун. журн. рад. мед., 1999; 3–4 (3–4): 67–75.
⁴ Иванов В.К., Цыб А.Ф. В кн.: Чернобыль: 15 лет спустя. М., 2001; Иванов В.К., Цыб А.Ф., Горский А.И., Максютов М.А. Радиация и риск, 1999, 11: 35–48; Лихтарев И.А., Кайро И.А. Шлак В.М. и др. Междун. журн. рад. мед., 1999; 3–4: 51–63; Шахтарин В.В., Цыб А.Ф.. Паршков Е.М. I съезд онкологов СНГ: Материалы съезда, М., 1996; 47–8; Parshkov E, Sokolov V, Proshin A. et al. Fifteen Years after the Chemobyl Accident. Lessons Learned, Kiev, 2001; 3–95.
⁵ Демидчик Е.П. Цыб А.Ф. Лушников Е.Ф. и др. Рак щитовидной железы у детей (последствия аварии на Чернобыльской АЭС. М.: Медицина, 1996; 208 с.; Тронько Н.Д., Богданова Т.П. Рак щитовидной железы у детей Украины (последствия Чернобыльской катастрофы). Киев, 1997; 199 с.; Шахтарин В.В., Цыб А.Ф.. Паршков Е.М. I съезд онкологов СНГ: Материалы съезда, М., 1996; 47–8; Parshkov E, Sokolov V, Proshin A. et al. Fifteen Years after the Chemobyl Accident. Lessons Learned, Kiev, 2001; 3–95; Ron E, Lubin JH, Shore RE. et al. Radiat Res 1995; 141: 259–77; Thyb AF, Parshkov EM. Ivanov VK. et al. In: Nagataki S (ed). Nagataki Symposium on Chemobyl. Update and Future. Amsterdam, El-servier, 1994; 109.
⁶ Демидчик Е.П. Цыб А.Ф. Лушников Е.Ф. и др. Рак щитовидной железы у детей (последствия аварии на Чернобыльской АЭС. М.: Медицина, 1996; 208 с.; Yamashite H, Noguchi S, Watanabe S. et al. Surg Today 1997; 27 (6): 495–9.