… о проблемах и перспективах российского здравоохранения

Михаил Зурабов: "Единственный шанс сохранить в системе общественного здравоохранения более или менее обеспеченных людей состоит в том, чтобы его реформировать. Уже сегодня наши сограждане вывозят за границу на лечение миллиард долларов в год"

В последнее время Министерство здравоохранения и социального развития РФ критикуют сразу с двух сторон. Звучала критика слева: на пленуме Общественной палаты РФ о промежуточных итогах национального проекта "Здоровье" говорили врачи. Многие из них считают, что реформы российского здравоохранения идут слишком быстро и недостаточно продуманны, а главная проблема в том, что отрасли не хватает денег. С другой стороны, не так давно был опубликован специальный доклад группы экспертов Высшей школы экономики "Российское здравоохранение: как выйти из кризиса". Тут, наоборот, руководителей отрасли упрекают в том, что они упустили "окно возможностей" для проведения решительных реформ, закачивая деньги в советскую, по сути, систему. В эксклюзивном интервью "Итогам" министр здравоохранения и социального развития России Михаил Зурабов попытался ответить и "правым", и "левым".
- Михаил Юрьевич, объем государственных расходов на здравоохранение составил у нас в 2005 году три процента ВВП, примерно как в Парагвае и Перу. Но там, в отличие от России, государство обещает за эти деньги лишь минимум медицинских услуг. А мы, финансируя здравоохранение, как в Латинской Америке, делаем вид, что лечим, как в Европе... Может, все дело в том, что попросту не хватает денег?
- Что ж, давайте оценим динамику расходов на здравоохранение за последние годы. Конечно, цифры, которые я сейчас приведу, характеризуют ситуацию только в целом. И все же. В 2003 году общий объем финансирования здравоохранения в России составлял 393 миллиарда рублей. В прошлом году эта цифра достигла уже 656 миллиардов. В этом году мы ожидаем расходов на уровне 850 миллиардов, а на будущий год они превысят триллион рублей. Серьезный рост. Смею предположить, что так быстро в стране не растут никакие другие виды государственных расходов. Сейчас в Российской Федерации расходы на здравоохранение сопоставимы с расходами на оборону.
- А в процентах ВВП сколько они сейчас составляют?
- Полагаю, что в следующем году мы сможем приблизиться к четырем процентам. Однако важна не только величина, но и то, как распределяется бремя этих расходов. В начале 90-х годов российские законодатели предприняли попытку найти ответ на вопрос, как финансировать здравоохранение в условиях разграничения ответственности за бесплатную медицинскую помощь между различными уровнями власти. Возможно, найденное решение было оптимальным на какой-то период. Но результат развития общественного здравоохранения за 15 лет выявил и ограничения такого подхода. Получилось так, что почти 80 процентов медицинских учреждений, оказывающих 82-83 процента всей медицинской помощи в стране, сейчас финансируются муниципалитетами, у которых всегда не хватает средств и которые не могут обеспечить финансирование здравоохранения на мало-мальски приемлемом уровне. При этом на федеральном уровне осталась ответственность только за 2-3 процента общих обязательств по финансированию медицины. И 16 процентов расходов на медицинскую помощь финансируется из источников, которые можно признать относительно стабильными: бюджетов субъектов Российской Федерации. Это одна из основных причин того, почему система здравоохранения оказалась в тяжелой ситуации.
- Исправит ли положение накачка деньгами муниципальной медицины? Многие считают бессмысленной стратегию "деньги без реформ".
- Эти интонации мне знакомы. Мысль кажется настолько очевидной, что у большинства не возникает даже желания задуматься, почему она неверна. И все же поразмышляем. Допустим, случилось так, что найдены средства для полного финансирования всех текущих издержек здравоохранения. Сможет ли это быстро изменить ситуацию с качеством медицинской помощи к лучшему? Судите сами. В нынешнем году в федеральном бюджете и бюджетах государственных внебюджетных фондов было предусмотрено более 17,5 миллиарда рублей на диспансеризацию работающих граждан и финансирование бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан. Но значительная их часть оказалась невостребованной. Почему? На начало 2006 года физический износ медицинского оборудования составлял более 65 процентов, санитарного автотранспорта - более 55 процентов, укомплектованность медицинским персоналом в первичном звене - 60 процентов. Из них больше половины лица пенсионного и предпенсионного возраста. И хотя в рамках нацпроекта муниципалитеты в этом году за счет федеральных средств заказали и получили более 29 тысяч единиц медицинского оборудования (на следующий год заказ составляет порядка 30 тысяч единиц), потребность в нем продолжает оставаться высокой. Такой высокой, что если бы сегодня было принято решение о лицензировании лечебных учреждений, то 60 процентов из них нужно было бы немедленно закрыть. О каком новом хозяйственном механизме в здравоохранении можно говорить, когда сегодня часто просто нечем и не на чем оказывать массовую медицинскую помощь необходимого качества?
- Экономисты упрекают вас в том, что вы отложили необходимые структурные реформы здравоохранения. Надолго?
- Здравоохранение в его нынешнем виде не соответствует ожиданиям населения прежде всего по критериям качества и доступности. Чтобы улучшить качество, нужно переходить от финансирования сети лечебных учреждений к финансированию медицинской помощи - только так можно сделать работу здравоохранения более эффективной. Но как добиться этого, не дав объективную оценку качества работы медицинской сети? Сделать это возможно при объективном лицензировании лечебного процесса. Соответствует ли лечебное учреждение по уровню оснащения утвержденным стандартам? Есть ли в наличии необходимые кадры медицинских работников? Когда в последний раз они проходили повышение квалификации? С этих позиций здравоохранение в нашей стране не принято оценивать. Начиная финансировать медицинскую помощь, а не больничные койки, правительство просто обязано было провести подготовительную работу. Это то, что врачи называют премедикацией, подготовкой к операции. Она и проводится в рамках национального проекта. Темпы ее проведения должны приблизить к пониманию того, когда будет достигнут системный результат. Допускаю, что запуск новых моделей организации и финансирования здравоохранения в регионах Российской Федерации, ориентированных на эту цель, может быть осуществлен уже в следующем году, но поэтапно. Уж очень разнообразны социально-экономические условия в регионах, их финансовые возможности, уровень организации медицинской помощи. Это дает о себе знать сплошь и рядом. В одних регионах нормально идет работа по диспансеризации, по графику идет прививочная кампания, а в других - проблемы даже с подготовкой помещений под монтаж нового медицинского оборудования.
- Не секрет, что к вашим реформистским планам с неодобрением относятся многие члены врачебного сообщества. Как думаете, почему?
- Есть непонимание, а есть и конфликт интересов. Один пример: на будущий год впервые вводится государственное задание на высокотехнологичную медицинскую помощь, которая будет оплачиваться за счет средств федерального бюджета. В эту работу включается ряд центров, подведомственных субъектам Российской Федерации. Все ли этим довольны, в том числе и те, кто работает в федеральных клиниках? Не уверен! От проверенного сметного финансирования не каждый готов отказаться. Модель сегодняшнего здравоохранения устраивает многих: отдай мне то, что мне положено по смете, а все остальное сам соберу с населения либо легально, в рамках платных услуг, либо в карман. Сейчас эта модель работает без сбоев. Только за 2005 год объемы финансирования платных услуг в здравоохранении увеличились почти на 35 миллиардов рублей и достигли 110 миллиардов, что сопоставимо с объемом средств, которые поступают от работодателей в качестве взносов на обязательное медицинское страхование. Почему еще нас критикуют? Отчасти за то, что, как кому-то кажется, министерство действует не в интересах "федерального здравоохранения". Год за годом московские медицинские светила говорили, что финансирование здравоохранения недостаточное, что медицинские технологии плохо внедряются, что объем медицинской помощи не соответствует потребностям населения. Государство впервые за много лет выделило на медицину огромные деньги. И эти деньги пошли мимо них, в муниципальное звено. Справедливо недоумение: а как же мы? Разве нам не нужны эти средства, чтобы поднять уровень помощи, которую мы оказываем?
- Законный вопрос.
- Есть ответ. Речь идет о приоритетах начального этапа. Если не укреплять первичное звено здравоохранения, если не вести профилактику и мониторинг состояния здоровья граждан, выявляя болезни вовремя, а не тогда, когда уже поздно, то итогом будет постепенно растущий поток запущенных больных. И как бы ни увеличивался объем стационарной высокотехнологичной медицинской помощи, с этим потоком нет возможности справиться. Поэтому и пришлось сделать непростой выбор и принять принципиальное решение: два-три года за счет федерального бюджета выделять средства муниципальной медицине, чтобы повысить ее уровень, а затем перейти к другим проблемам. Кстати, хотя это и проходит неброско, но объемы и загрузка федеральных специализированных учреждений тоже увеличиваются. В этом году сформирован заказ на 125 тысяч операций, а в прошлом году их было только 65 тысяч. Сколько выделено денег? 9,9 миллиарда рублей, а в предыдущие годы - 5,6 миллиарда. На следующий год ожидается 17,5 миллиарда рублей и 175 тысяч операций, через год еще больше... Мы планируем загружать федеральные медицинские центры и в дальнейшем, но требуем одного: они должны быть ориентированы на медицинскую помощь не только жителям Москвы и Санкт-Петербурга, как в 90 процентах случаев происходит сейчас. Мы хотим, чтобы был открыто, прозрачно сформирован список тех, кто нуждается в дорогостоящей бесплатной медицинской помощи, было активизировано взаимодействие с региональным здравоохранением. Это изменение принципов. Не все к нему готовы - многих устроил бы старый вариант: дайте деньги, а работу сами найдем. Такого точно не будет.
- Многие критикуют вашу идею строительства новых высокотехнологичных центров, называя ее затратной и непродуманной.
- Понимаю претензии коллег. Представим, что моя жизнь сложилась бы иначе, я руководил бы клиникой в Москве. И вдруг узнал бы, что в регионах собираются строить новые медицинские центры. Я бы тоже сказал: зачем? Загрузите нас.
- Конкуренция?
- Одна из причин. Но если не уступить, то через три-четыре года в Астрахани, где построят такой центр, будет другое здравоохранение - требования, которые этот центр привнесет и по подготовке к стационарному лечению, и по обмену информацией, и по архивированию результатов диагностики, и по послеоперационной реабилитации, вынудят всю региональную медицину работать по-другому. Скажу так: всегда во всем можно найти изъян. Особенно если деньги отдают не вам, а другим. Самое простое объяснение - низкий уровень профессионализма в министерстве. Это простой и потому привлекательный вариант объяснения для обывателя.
- Однако для создания истинной конкуренции, в которой заинтересованы пациенты, новых центров будет маловато. Ну появится еще полтора десятка новых медицинских брендов, которые наравне со старыми будут лидировать на рынке медицинских услуг...
- Переход от финансирования сети к финансированию медицинских услуг как раз должен создать условия для широкой конкуренции. Но вообразите себе врача поликлиники, у которого нет необходимого медицинского оборудования, который не имеет доступа к эффективным лекарствам или расходным материалам. Естественно, он скажет: сначала хоть как-то обеспечьте меня необходимым, а затем создавайте конкурентную среду. Поэтому задача первого этапа - выравнять условия их работы с помощью нацпроекта. Начало - первичное звено и служба родовспоможения. Почему они? Это самая массовая, востребованная медицинская помощь. Выбор терапевта и акушера уже конкуренция. Первое, что можно было бы сделать, начиная с 2008 или 2009 года, - предложить участковым терапевтам собрать у тех, кого они обслуживают, прикрепительные талоны. Это будет означать, что люди их выбрали. Тогда врач получит не только дополнительные 10 тысяч рублей к зарплате, но и сможет распоряжаться частью средств для финансирования медицинских услуг. Что это даст, уже видно по службе родовспоможения, где родовые сертификаты начали менять ситуацию на более конкурентную. А стоит увеличить стоимость сертификата до 20 тысяч рублей, и в этом звене через год произойдет реструктуризация. Роддома, работающие с полной нагрузкой, смогут поднять зарплату до 25-30 тысяч рублей. Ни один муниципалитет не выдержит конкуренции, выплачивая жалованье сотрудникам пустующего роддома на том же уровне.
- Со стационарами будет по-другому?
- Здесь задача масштабнее. В ближайший год акцент будет сделан на подготовке к тому, чтобы перейти на финансирование медицинской помощи по факту ее оказания и перестать оплачивать койки. Но при этом должны быть предусмотрены минимальные финансовые гарантии государства лечебным учреждениям независимо от того, как они отработали. Зачем это нужно? Перепады в загрузке стационаров случаются регулярно - в зависимости от сезона, от эпидемических подъемов, от колебаний заболеваемости. Поэтому важно предусмотреть гарантированное финансирование, покрывающее, скажем, 25-30 процентов расходов лечебного учреждения. Остальные средства должны быть заработаны. Результат - и рост зарплаты сотрудников, и оптимизация работы больниц. Мы рассчитываем, что эта оптимизация даст до 40 процентов экономии. А финансирование здравоохранения, по оценкам, должно быть увеличено в два раза (сейчас оно составляет три процента ВВП, при этом многие считают, что шесть процентов ВВП - это необходимый минимум. - "Итоги"). Вот это и есть основной пункт, по которому спорят наши оппоненты. Критики справа считают, что сначала надо оптимизировать работу медицинских учреждений, а потом вкладывать в систему деньги. Критики слева предлагают сначала увеличить финансирование, а потом уже экономить.
- К кому прислушаетесь вы?
- Безусловно, будем увеличивать затраты на здравоохранение. На муниципальном и региональном уровне федеральные средства пойдут на инвестиции. Одновременно мы попытаемся сократить те самые 30-40 процентов, связанных с неэффективным расходованием текущих средств. И затем начнем наращивать уже не инвестиции, а объемы текущего финансирования, но на страховых принципах. Это наша "дорожная карта".
- Уверены, что удастся пройти по ней до конца? Реформа здравоохранения, которую пытались проводить в США, не удалась из-за того, что врачебное сообщество выступило против.
- И тут возможны разные сценарии. В первом случае реформы все-таки пойдут и найдут поддержку у тех, без кого они не могут быть проведены, - главных врачей больниц, организаторов здравоохранения на региональном и муниципальном уровне. Возможен и другой вариант, но в этом случае будет потерян, осмелюсь утверждать, последний шанс получить на выходе эффективное социально ориентированное общественное здравоохранение, о чем я пытаюсь говорить при каждом удобном случае. Если преобразования не пойдут, то с ростом доходов населения - так, как это наглядно происходит сейчас в стоматологии, - будет развиваться альтернативное здравоохранение. Это неизбежно. Финансово состоятельные работодатели начнут увеличивать объемы добровольного медицинского страхования, развивать свою сеть. В итоге общественное здравоохранение будет уделом малообеспеченных слоев населения. При таком сценарии оно уже никогда не выйдет на тот уровень, на который будет очень быстро выдвигаться частное здравоохранение. Единственный шанс сохранить в системе общественного здравоохранения более или менее обеспеченных людей, их отчисления в качестве его финансового обеспечения, состоит в том, чтобы его реформировать. Люди ждать не будут! Уже сегодня в ответ на то, что им не могут оказать медицинскую помощь необходимого качества, наши сограждане вывозят за границу на лечение миллиард долларов в год. Поэтому если критики реформы здравоохранения думают, что мы обязаны держать 60 процентов населения прикованными к батарее, которая уже не греет, потому что в котельной еще продолжают сидеть три кочегара, то этого не будет. Сама жизнь нам это не позволит.
- На чем основывается ваша уверенность в том, что частная альтернатива общественному здравоохранению - вопрос ближайшего будущего? Пока монополистами частного рынка медицинских услуг являются как раз государственные клиники.
- А вы посмотрите, что происходит в Москве! Какими темпами растут частные клиники, у скольких компаний уже появились собственные медицинские центры, с какой активностью страховые компании инвестируют средства в развитие лечебной базы. Понятно, почему в первую очередь развивается частное поликлиническое звено. Объем инвестиций не такой большой, а результат - судите сами. Проинвестировав 10 миллионов долларов в поликлинику при 60 тысячах прикрепленного контингента в расчете на год, есть шанс получить прибыль 7-8 миллионов долларов в год. За два года окупите затраты полностью. Желающих инвестировать по 150-200 миллионов долларов в стационарное учреждение пока немного. Но это пока. Частный бизнес в каком-то смысле копирует то, что делается в рамках нацпроекта. Первая попытка - освоить первичное звено, потому что пока нет объективных оценок емкости рынка медицинских услуг. По мере роста доходов населения платное здравоохранение на других этапах будет пробивать себе коридоры. Кстати, по нашим подсчетам высокотехнологичные центры, которые планируется построить, должны окупиться довольно быстро - за 2,5 года каждый при ориентировочной стоимости около 70 миллионов долларов. Пока мало кто (кроме государства) готов рискнуть. Но как только опыт появится, в медицину придут серьезные инвестиции. А это, в свою очередь, откроет путь на рынок экспорта медицинских услуг. Кремлевские мечтания? Судите сами. В России сохранились медицинские школы с неплохими традициями, имеются врачи высокой квалификации. Они востребованы в мире. Совсем недавно я видел телевизионный сюжет из израильской клиники. Знаете, на что я обратил внимание? Все, у кого брали интервью, говорили по-русски. А в Израиль едут лечиться отовсюду. Значит, врачи, получившие образование в России, их устраивают. Так почему же в наши клиники не могут поехать пациенты из Ирака, Ирана, Афганистана, Узбекистана?
- Надеюсь, эти добрые слова о российских врачах прочтут и ваши оппоненты из медицинского сообщества. Как думаете, удастся вам устранить разногласия?
- Мне кажется, сегодняшнее восприятие врачами происходящего во многом обусловлено непониманием своего места и роли в жизни общества. Это объяснимо: в Советском Союзе врач был востребован, служил государству, в 90-е годы ему вроде бы не сказали, что он не нужен. Но и не объяснили его место. Ответа на этот вопрос многие ждут. Отсюда и такая восприимчивость к простым рецептам: все будет хорошо, если увеличить финансирование медицины до шести процентов ВВП или разделить министерство на две, три части. Лично мне такие разговоры напоминают рассказы о волшебной таблетке "от всего". Уж медики-то знают, что о чудодейственной таблетке обычно говорят те, кто собирается ее продавать, а не лечить ею своих близких. Для них припасен реальный план лечения. К сожалению, не всегда мы можем донести до врачей то, что хотели бы, потому что у нас с ними часто нет эффективного коммуникационного канала. Знаете, как в фильме "Асса" было, communication tube: ты сюда говори, я здесь слушать буду...

Алла АСТАХОВА. «Итоги», 13 ноября 2006 года