Минздрав: материнство и детство в России

(по Материалам выступления заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации О.В. ШАРАПОВОЙ на IV Форуме "Мать и дитя" и I съезде акушеров-гинекологов и неонатологов "Состояние и перспективы развития акушерской и неонатологической помощи в стране" (21-25 октября 2002 года, г. Москва. Опубликовано на сайте Минздрава России по адресу:
http://www.minzdrav-rf.ru/in.htm?rubr=100&doc=1283)

Одним из стратегических направлений социальной политики государства является защита материнства и детства. Это предполагает охрану здоровья женщин и детей, в том числе оказание им доступной и квалифицированной акушерской и неонатологической помощи, снижение материнских и перинатальных потерь, профилактика инвалидности с детства.

В последнее десятилетие организация акушерской и неонатологической помощи в стране претерпела существенные изменения - реализуется федеральная программа "Безопасное материнство", получила развитие служба планирования семьи, с учетом профилактической направленности расширяются объемы амбулаторно-поликлинической помощи, внедряются ресурсосберегающие технологии. Большое внимание уделяется реализации системы перинатальной помощи; созданы специализированные родильные дома и детские больницы, перинатальные и неонатальные центры; проводится реструктуризация учреждений родовспоможения и детства, внедряются современные перинатальные технологии.

В России амбулаторно-поликлиническую акушерскую помощь оказывают 2029 женских консультаций (1997 год - 2027), 451 центр планирования семьи и репродукции (1997 год - 266), 4953 акушерско-гинекологических кабинета (1997 год - 5324). Наряду с этим профилактические осмотры женщин осуществляются 5088 смотровыми кабинетами (1997 год - 5324). Действует более 120 медико-генетических консультаций и кабинетов, из них - 7 являются федеральными центрами (1997 год - 120). Медицинская помощь новорожденным детям оказывается в детских отделениях многопрофильных поликлиник и 480 самостоятельных детских поликлиниках (1997 год - 500). В сельской местности амбулаторную помощь женщинам и детям обеспечивают 42,9 тысячи ФАПов (1997 год - 44,0).

Стационарная акушерская и неонатологическая помощь оказывается родильными отделениями больниц различного уровня, а также 236 самостоятельными родильными домами (1997 год - 265), их число сокращается в основном за счет маломощных учреждений (менее 60-70 коек). Высокотехнологичные виды интенсивной и реанимационной помощи наиболее тяжелому контингенту беременных и новорожденных оказывают 80 перинатальных центров. Неонатологическая помощь обеспечивается также в неонатальных центрах, отделениях патологии новорожденных специализированных детских больниц, где созданы отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Одновременно с реструктуризацией сети учреждений, меняется структура коечного фонда. Число коек для беременных и рожениц уменьшилось за последние 5 лет на 17,4% (с 62,5 тысячи в 1997 году до 51,6 тысячи в 2001 году). Вместе с тем, отмечается тенденция к росту коек патологии беременности (с 34,3 тысячи в 1997 году до 34,9 тысячи в 2001 году). Удельный вес коек для патологии беременности в общем числе акушерских коек увеличился на 13,2% и составил в 2001 году 40,4% (1997 год - 37,7%), однако на фоне роста частоты осложнений беременности и родов эта потребность составляет не менее 50%. Доля коек совместного пребывания в среднем колеблется от 20% до 40%, что также свидетельствует о необходимости усиления работы в этом направлении.

Медленно увеличивается сеть для недоношенных и новорожденных детей - за последние 5 лет на 4,1%, при этом в 2001 году их число сократилось до 10107 против 10397 в 2000 году. Вместе с тем число недоношенных детей и общая заболеваемость новорожденных возрастает.

В целях повышения эффективности и качества акушерской и неонатологической помощи необходимо последовательное укрепление амбулаторно-поликлинических учреждений, развитие перинатальных центров, сети дневных стационаров, стационарзамещающих форм. Требует упорядочения и экономически более рентабельного использования стационарного фонда с акцентом на его специализацию на всех уровнях и этапах, что, как правило, может быть реализовано на управленческом уровне и организационными мерами и в значительно меньшей степени финансовыми вложениями. На местах реструктуризация учреждений родовспоможения и детства должна осуществляться с учетом конкретных социальных и демографических условий, состояния репродуктивного здоровья населения, региональных особенностей территорий. При этом необходимо создание оптимальных условий для беременных, рожениц, родильниц и новорожденных детей.

Пристального внимания требует решение кадровых вопросов. Число врачей акушеров-гинекологов имеет тенденцию к росту и увеличилось с 38 тысяч в 1997 году до 38,8 тысячи в 2001 году (2,1%). Из них 55% работают в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Врачебные кадры имеют достаточно высокий уровень квалификации. Из общего числа врачей акушеров-гинекологов имеют сертификат специалиста 74,6%, квалификационную категорию - 56,8%.

В 2001 году число врачей педиатров составило 62,8 тысячи. (1997 год - 56,5 тысячи), неонатологов - 5,1 тысячи (1997 год - 4,8 тысячи). По сравнению с 1997 годом число неонатологов увеличилось на 6,3%. Среди неонатологов сертификат специалиста имеют 73,2%, квалификационную категорию - 62,6%.

Остается низкой обеспеченность врачами акушерами-гинекологами и акушерками на селе. Обеспеченность врачами акушерами-гинекологами на селе составляет 4,7 на 10 тысяч женщин, в городе - 5,8.

Продолжается сокращаться численность акушерок - за истекший год - на 5,9 тысячи (на 8,0%); соотношение врачей акушеров-гинекологов и акушерок в 2001 году составило 1:1,5 (1997 год - 1:2,5; 2000 год - 1:1,9), при среднестатистическом европейском показателе 1:8-1:9, что свидетельствует о необходимости повышения престижа профессии акушерки как основного помощника (партнера) врача.

Важными компонентами оказания медицинской помощи матери и ребенку на всех этапах в условиях развития общей врачебной (семейной) практики, являются единый подход и взаимодействие различных специалистов (акушеров-гинекологов, неонатологов, терапевтов, анестезиологов-реаниматологов, медицинских генетиков, психологов и др.), постоянное повышение их квалификации, стандартизация лечебно-диагностического процесса.

Эффективность службы родовспоможения и детства, качество оказания акушерской помощи во многом определяется уровнем и структурой материнской смертности.

За последние 10 лет в России абсолютное число умерших женщин уменьшилось в 2 раза. В 2001 году показатель материнской смертности составил 36,52, что ниже показателя 1997 года на 27,3% (50,24). Материнские потери за последние 5 лет сократились на 154 случая (снижение на 30,6%) и в 2001 году составили 479 случаев.

В 2001 году материнская смертность среди жительниц сельской местности превышала аналогичный показатель среди жительниц городских поселений в 1,5 раза - 46,7 и 32,3 на 100000 родившихся живыми соответственно.

Как и в предыдущие годы, уровень материнской смертности в 2001 году имел существенные различия по федеральным округам: от 29,3 в Северо-Западном до 58,6 - в Дальневосточном и административным территориям от 3,8 в Самарской области до 80,3 в Курганской области. В 2001 году случаи материнской смертности не зарегистрированы в Республиках Карелия, Коми, Ингушетия, Алтай, Камчатской области, Ненецком, Эвенкийском, Таймырском, Агинском Бурятском автономных округах. Более 60% материнских потерь зарегистрировано в Уральском, Дальневосточном и Сибирском федеральных округах.

Структура причин материнской смертности в Российской Федерации за последние годы практически не изменилась. По-прежнему ведущее место определяется тремя причинами: абортами, кровотечением, поздними токсикозами.

Несомненно, необходимо учитывать влияние многих факторов на уровень материнской смертности. Как известно по экспертной оценке около 30% случаев материнской смертности являются непредотвратимыми (это тяжелая соматическая патология, тромбоэмболия легочной артерии и околоплодными водами), 70% - управляемыми, предотвратимыми и условно предотвратимыми.

Важное значение имеет состояние здоровья беременных. Несмотря на положительные тенденции ряда показателей, характеризующих состояние здоровья женщин и детей, в России отмечается снижение качества здоровья беременных. В целом число женщин с осложненным течением беременности за последние 5 лет увеличилось, что является следствием в первую очередь низкого уровня общесоматического здоровья женщин. Однако в 2001 году по сравнению с 2000 годом имеет место тенденция к снижению частота заболеваний беременных анемией на 2,7% (2001 год - 42,7%; 2000 год - 43,9%), болезнями системы кровообращения - на 4% (2001 год - 9,8%; 2000 год - 10,2%), также отмечается стабилизация болезней мочеполоповой системы.

Выявляемость экстрагенитальной патологии среди беременных в административных территориях варьирует в широких пределах. Заболеваемость анемией среди беременных колеблется от 28,4% в Республике Хакасия до 80% в Республике Ингушетия (РФ - 42,7%); болезнями мочеполовой системы - от 9,8% в Курганской области до 48,8 в Удмуртской Республике (РФ - 18,6%). Это требует углубленного анализа и принятия мер по профилактике данной патологии.

Около 90% женщин среди ВИЧ-инфицированных составляют женщины детородного возраста. Это обостряет проблему вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в период беременности и родов. Только в 2001 году зарегистрировано 1932 детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. С увеличением числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей и оставшихся без попечения родителей, встает проблема воспитания их в государственных учреждениях. В большинстве территорий России определены специализированные акушерские стационары для приема родов у этого контингента женщин. Однако в связи с тем, что в настоящее время ни одно родовспомогательное учреждение не гарантировано от приема родов у ВИЧ-инфицированной пациентки медицинскому персоналу следует уделять особое внимание готовности родовспомогательных учреждений к приему родов у этих женщин.

Число нормальных родов в 2001 году составило 31,2%, что практически не отличается от данных 1999 и 2000гг, когда показатель составил 31,1%. По Федеральным округам этот показатель варьирует от 27,2% в Уральском до 33,9% в Южном, по административным территориям - от 10,8% в Белгородской области до 54,8% в Рязанской области.

Следует отметить, что оперативное родоразрешение в акушерских стационарах имеет тенденцию к росту, в основном это происходит за счет увеличения частоты операции кесарева сечения - в 1,2 раза за последние 5 лет, этот показатель в 2001 году составил 150,4 на 1000 родов; при этом частота других оперативных пособий снижается.

Важной характеристикой качества помощи в родах является показатель "экстирпация матки в родах и после них". В 2001 году в Российской Федерации произведено 3141 этих операций, что составило 2,44 на 1000 родов, т.е. одна экстирпация на 410 родов (2000 год - 2,0, а в 1999 - 1,96).

Ведущей причиной материнской смертности в нашей стране по-прежнему остаются аборты, доля которых составила в 2001 году 21,1% (в мире в целом по оценке ВОЗ - 13%). Из числа женщин, умерших после аборта в 2001 году, 83,2% погибли после аборта, начавшегося вне лечебного учреждения (в 2000 году 68,8%).

В целом за последние 15 лет материнская смертность после абортов уменьшилась в 5 раз (с 511 случаев в 1985 году до 101 в 2001 году). Положительную динамику показателя материнской смертности во многом определило общее снижение числа абортов. В 2001 году по сравнению с 1997 годом абсолютное число абортов и показатель абортов на 1000 женщин детородного возраста уменьшились в 1,3 раза (1997 год - 60,3; 2001 год - 47,7)

Интегральным показателем, отражающим состояние здоровье матерей, качество медицинской помощи женщинам и детям является младенческая смертность.

При анализе динамики младенческой смертности очевидно, что за последние 5 лет смертность детей до 1 года снизилась на 17%, достигнув в 2001 году 14,6 на 1000 родившихся живыми (1997 год - 17,2). Показатель младенческой смертности продолжает снижаться и за 8 месяцев 2002 года он составил 13,9 на 1000 родившихся живыми.

В 2001 году младенческая смертность среди детей 1-го года жизни жителей сельской местности составила 16,2 на 1000 родившихся живыми, среди жителей городских поселений - 14,0%0.
Наиболее низкие показатели младенческой смертности в 2001 году отмечались в Северо-Западном федеральном округе, наиболее высокие в Дальневосточном, что определяет необходимость регионального подхода к проведению мероприятий, снижающих младенческую смертность.

Постоянное снижение уровня младенческой смертности свидетельствует о правильности стратегического направления развития службы охраны материнства и детства по внедрению эффективных технологий в деятельность учреждений детства и родовспоможения.

Ведущими причинами младенческой смертности остаются состояния, возникающие в перинатальном периоде и врожденные аномалии развития, составляющие - 68,8%. Вместе с тем, в 2001 году от этих причин умерло на 1,3 тысячи детей меньше, чем в 1997 году, что свидетельствует о необходимости дальнейшего развития пренатальной диагностики, улучшения выхаживания новорожденных и детей первого года жизни.

Среди материнских причин, обусловивших смерть ребенка, первое место, по-прежнему, занимают осложнения беременности, составляя почти 40%. Из них 26,1% приходится на патологию плаценты, пуповины, диагностика и лечение которой с внедрением современных методов, в том числе скрининговых, оценки характера течения беременности, состояния плаценты, плода и фетоплацентарного комплекса в целом получили в настоящее время дальнейшее развитие. Увеличилась частота экстрагенитальной патологии - 28,3%, и, особенно, сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний, что требует прегравидарной реабилитации, а также дифференцированного подхода к тактике ведение этой группы беременных.

Перинатальная смертность имеет устойчивую тенденцию к снижению. За последние 5 лет показатель перинатальной смертности снизился на 19,1% (1997 год - 15,83 на 1000 родившихся живыми и мертвыми; 2001 год - 12,80). В структуре перинатальных потерь мертворождаемость составляет 51,5%, а ранняя неонатальная смертность - 48,5% (абсолютные числа 8711 и 8192). В неонатальном периоде погибает 42,5% детей (11347) от числа умерших детей до 1 года. В раннем неонатальном периоде погибает 71,4% детей от неонатальной смертности в целом.

В структуре причин перинатальной смертности в России первое место занимают гипоксия и асфиксия в родах (46,6%), дыхательные нарушения 16,9%), далее - врожденные аномалии (13,9%) и внутриутробные инфекционные заболевания (5,5%). Улучшение диагностики и качества лечения этих болезней внесет значительный вклад в снижение перинатальной и младенческой смертности.

Ежегодно врожденные пороки развития и хромосомные болезни диагностируются у около 40 тысяч родившихся детей. Поэтому особое значение приобретает проблема профилактики врожденной и наследственной патологии.

Требует самого пристального внимания рост общей заболеваемости новорожденных. По сравнению с предыдущим десятилетием заболеваемость новорожденных увеличилась почти в 2 раза, более чем 1,3 всех детей рождаются больными или заболевают в течение периода новорожденности. Ведущую роль при этом играет низкий уровень здоровья беременных.

Удельный вес заболевших от всех родившихся живыми в 2001 году составил 58,0% против 46,0% в 1997 году (1997 год 4598,7 на 10000 родившихся живыми; 2001 год - 5801,8). Высокий уровень заболеваемости новорожденных способствует в дальнейшем хронизации имеющейся у детей патологии, что является причиной инвалидности с детства. Ведущим в решении этого вопроса является стандартизация лечебно-диагностических технологий в акушерстве и неонатологии, эффективность которых доказана. Внедрение в практику таких технологий позволяет снизить частоту рождения детей в асфиксии в 2,3 раза, родовой травматизм - в 3,6 раза, летальность от внутриутробной пневмонии - в 3,6 раза.

В структуре заболеваемости новорожденных частота внутричерепной родовой травмы снизилась в 4,1 раза (1997 год - 73,7; 2001 год - 18,0), что свидетельствует о правильном выборе тактики ведения осложненных родов и наиболее щадящих методов родоразрешения, которые постоянно совершенствуются в интересах матери и ребенка. Имеет тенденцию к снижению синдром респираторных расстройств (1997 год - 214; 2001 год - 178,6) и гемолитическая болезнь (1997 год - 85,6; 2001 год - 84,3).

Недонашивание беременности, смертность и заболеваемость среди недоношенных детей остаются одними из основных причин перинатальных потерь. Большую роль в возникновении невынашивания играет рост распространенности курения, употребления алкоголя, наркотиков и др.

Однако показатель числа родившихся недоношенными в 2001 году сохранил тенденцию к снижению и составил 58,0 на 1000 родившихся живыми (1997 год - 61,7).

Несмотря на это, недоношенность существенно влияет на показатели перинатальной и младенческой смертности. Остается важной проблемой выхаживание детей с высокой степенью незрелости, родившихся с массой тела менее 1500 г и гестационным возрастом 32 недели и менее, так как на их долю приходится более 90% неонатальной и 48-50% младенческой смертности. Среди выживших недоношенные дети составляют контингент наиболее тяжело и часто болеющих детей.

Разработка и внедрение в практику эффективных лечебно-диагностических технологий при невынашивания беременности позволяет на новом методическом уровне пролонгировать беременность до родов у 95-97% таких женщин и предупредить рождение недоношенных детей.

Однако подавляющее большинство родильных домов (отделений) не в состоянии в полном объеме оказать необходимую помощь при рождении недоношенного ребенка в силу ряда причин: отсутствие необходимого дорогостоящего оборудования и медикаментов, специально подготовленного персонала, опыта работы и т.д.

Наиболее эффективным способом предупреждения смертности среди недоношенных детей является госпитализация беременных с высокой степенью риска в специализированные учреждения - перинатальные центры, создание которых внесло существенный вклад в снижение перинатальных потерь и является экономически оправданным.

Проблемой остается организация амбулаторного наблюдения детей, перенесших тяжелую патологию в неонатальном периоде, или родившихся недоношенными. Отмечается значительный дисонанс между высокими технологиями выхаживания недоношенных детей и последующим их наблюдением в общей амбулаторно-поликлинической сети. Наиболее эффективным является катамнестическое наблюдение таких детей подготовленным специалистом (неонатологом) в дневном стационаре при перинатальном центре, многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении.

Показатели, характеризующие помощь новорожденным в стационарах (летальность новорожденных, смертность в зависимости от массы тела при рождении), также имеют устойчивую тенденцию к снижению. Однако каждый пятый ребенок, из умерших до года погибает в 1-е сутки жизни. Летальность новорожденных в 1-ые сутки составляет - 23,5%. При этом примерно 8-10% всех родившихся новорожденных нуждаются в реанимационной помощи и интенсивной терапии, среди них подавляющее большинство составляют больные с нарушением респираторной адаптации. При своевременной и адекватной помощи на всех этапах до 90% новорожденных имеют благоприятный прогноз.

Низкие показатели как младенческой смертности, так и ранней неонатальной смертности, летальности характерны для тех территорий, где организована и эффективно работает система оказания неотложной помощи новорожденным на всех этапах (г. Санкт-Петербург, Мурманская, Самарская области, Республика Коми и др.).